2015年新農(nóng)合政策簡析及補(bǔ)償須知

2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策簡析

一、門診補(bǔ)償

1、普通門診補(bǔ)償。參合患者持二代居民身份證在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室門診就醫(yī)享受補(bǔ)償。醫(yī)藥費(fèi)用按比例單次封頂補(bǔ)償，單次補(bǔ)償比例及封頂線分別為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院60%、40元；村衛(wèi)生室65%、35元。以戶為單位2015年內(nèi)人均補(bǔ)償不超過80元（含一般診療費(fèi)補(bǔ)償）。

2、慢性病門診補(bǔ)償。慢特病患者門診須在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診持二代居民身份證直接補(bǔ)償。未實(shí)行即時結(jié)報的普慢病門診每年11月份到縣合管中心結(jié)報一次（發(fā)票累計(jì)時間為上年度11月1日至次年10月31日），特慢病門診每季度可到縣合管中心結(jié)報一次，憑參合患者二代居民身份證及個人結(jié)算戶的銀行存折（卡）首頁復(fù)印件及醫(yī)療機(jī)構(gòu)電腦發(fā)票（加蓋經(jīng)治醫(yī)院財(cái)務(wù)或結(jié)算專用章）原件報銷（商業(yè)零售藥房、村衛(wèi)生室醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票、過期發(fā)票及已享受其他醫(yī)療保險報銷的發(fā)票均不予補(bǔ)償）。補(bǔ)償須是診治該病的（或?qū)Ｓ玫模┧幤贰z查和治療項(xiàng)目的醫(yī)藥費(fèi)用，且屬于新農(nóng)合目錄范圍內(nèi)藥品和檢查治療項(xiàng)目。

普慢病門診醫(yī)藥費(fèi)用名義補(bǔ)償比為65%，封頂線6000元。特慢病門診醫(yī)藥費(fèi)用無起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用直接比照同級醫(yī)院住院名義補(bǔ)償比補(bǔ)償，封頂線按住院補(bǔ)償封頂線執(zhí)行。慢特病保底補(bǔ)償比均為符合慢性病規(guī)定的醫(yī)藥總費(fèi)用的50%。

3、大額門診補(bǔ)償。對不屬于慢特病范圍但診療疾病符合新農(nóng)合基金支付補(bǔ)償范圍內(nèi)的參合患者，在省內(nèi)外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診治療發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（已享受門診統(tǒng)籌補(bǔ)償除外）全年累計(jì)超過5000元（含5000元）的，按門診總費(fèi)用的35%予以補(bǔ)償，全年累計(jì)封頂補(bǔ)償5000元。結(jié)報截止時間為次年一季度末。

4、特殊門診補(bǔ)償。參合殘疾人的假肢和助聽器等補(bǔ)償比例為50%（不設(shè)起付線），最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例為50%。

二、住院補(bǔ)償

（一）普通住院

1、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例

醫(yī)療機(jī)構(gòu) 分    類	省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)					省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)
	Ⅰ類	Ⅱ類	Ⅲ類	Ⅳ類	Ⅴ類
各類主要 所指	鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生院	縣城一級二級醫(yī)院	城市一級 二級醫(yī)院	城市三級醫(yī)院	被處罰 的醫(yī)院	非預(yù)警 醫(yī)院	預(yù)警 醫(yī)院
起付線（元）	即時結(jié)報醫(yī)院見附表					醫(yī)藥總費(fèi)用的25% （1000元-10000元）
起付線以上 補(bǔ)償比例	90%	85%	80%	75%	55%	75%	55%

（在省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)院和省外非公立醫(yī)院住院，補(bǔ)償比例相應(yīng)降低10個百分點(diǎn)。）

2、住院補(bǔ)償封頂線35萬元（不含大病再補(bǔ)償）。任何特殊情況下由新農(nóng)合基金支付的實(shí)際補(bǔ)償比例均不得超過85%（不含大病再補(bǔ)償）。

3、保底補(bǔ)償。在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省外公立醫(yī)院住院保底補(bǔ)償比例為醫(yī)藥總費(fèi)用減去起付線的60%。省內(nèi)Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)院、省外非公立醫(yī)院和省農(nóng)合辦預(yù)警的省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院保底補(bǔ)償比例為35%，且不享受大病保險補(bǔ)償。

4、特殊群體補(bǔ)償政策。五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、農(nóng)村低保戶(僅限A、B類)、持證重度殘疾人(僅限一、二級)及持證貧困精神殘疾人住院零起付，住院補(bǔ)償比例相應(yīng)提高10個百分點(diǎn)。同一患者因惡性腫瘤等特慢病第二次住院（含第二次）取消起付線。

5、參合年度內(nèi)發(fā)生的普通住院醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)報截止時間為下年度12月31日（分娩住院及新生兒住院相同）。

（二）意外傷害住院

1、無他方責(zé)任意外傷害患者補(bǔ)償按住院醫(yī)藥總費(fèi)用減去起付線后的45%計(jì)算。五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、持證重度殘疾人（僅限一、二級）、持證貧困精神殘疾人及農(nóng)村低保戶（僅限A、B類）因意外傷害住院相應(yīng)提高10個百分點(diǎn)。

2、意外傷害首次出院半年后因同種病因再次住院的，按普通住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。意外傷害結(jié)報截止時間為發(fā)生意外傷害出院后的次年一季度末。

   （三）分娩住院

1、平產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)每例均為500元。

2、分娩合并癥、并發(fā)癥（僅指下列病種：有輸血治療的產(chǎn)科大出血、妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒、腦血管意外，妊娠并發(fā)重度子癇、急性臟器衰竭、凝血功能障礙、羊水栓塞）住院的按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。

（四）新生兒住院

1、籌資時已參合的新生兒住院按正常住院補(bǔ)償，并享受大病保險補(bǔ)償。

2、籌資時未隨父母一起參合且參合年度出生符合計(jì)劃生育政策的新生兒，可隨父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合住院補(bǔ)償待遇，但不享受大病保險待遇。

（五）特殊住院補(bǔ)償

1、列入省、市、縣按病種付費(fèi)的病種，其補(bǔ)償政策按照省市縣有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

2、計(jì)劃生育特殊困難家庭（指獨(dú)生子女三級以上殘疾或死亡、且未再生育或收養(yǎng)子女的家庭）確需實(shí)施輔助生殖技術(shù)的，由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及基本項(xiàng)目以省衛(wèi)生計(jì)生委文件另文公布）提供相應(yīng)技術(shù)服務(wù)，其基本項(xiàng)目的服務(wù)費(fèi)用納入新農(nóng)合支付范圍，執(zhí)行同類別住院補(bǔ)償規(guī)定，最高支付限額暫定2萬元。

3、捐贈器官移植手術(shù)的參合供者住院醫(yī)藥費(fèi)用（不含器官源或組織源費(fèi)用以及院外配型、檢測檢驗(yàn)、運(yùn)輸、儲存等相關(guān)費(fèi)用）納入新農(nóng)合基金支付范圍，執(zhí)行同類別住院補(bǔ)償規(guī)定。

三、新農(nóng)合慢性病病種及申報程序

（一）普通慢性病：（1）高血壓Ⅱ期以上；（2）心臟病并發(fā)心功能不全；（3）飲食控制無效的糖尿病；（4）甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）；（5）腦出血及腦梗塞恢復(fù)期；（6）慢性阻塞性肺氣腫及肺心病；（7）帕金森氏病；（8）結(jié)核病；（9）椎間盤突出；（10）慢性活動性肝炎；（11）冠心病（心肌梗塞）；（12）慢性腎炎；（13）慢性潰瘍性結(jié)腸炎；（14）癲癇；（15）肝豆?fàn)詈俗冃裕唬?6）風(fēng)濕免疫性疾病（含風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性干燥綜合征、硬皮病、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、混合性結(jié)締組織病）；（17）特發(fā)性血小板減少（增多）癥；（18）精神類疾病（包括抑郁癥、躁狂癥、焦慮性癥、恐怖癥、強(qiáng)迫癥、雙相情感性精神病）。（二）特殊慢性病：（1）惡性腫瘤放化療；（2）慢性腎功能不全透析治療；（3）再生障礙性貧血；（4）白血病；（5）血友病；（6）精神分裂癥；（7）器官移植抗排治療；（8）心臟換瓣膜術(shù)后；（9）血管支架植入術(shù)后；（10）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（11）肝硬化失代償；（12）重癥肌無力；（13）骨髓增生異常綜合征；（14）骨髓纖維化。

申請程序：符合新農(nóng)合規(guī)定的慢特病患者，經(jīng)本人申請，二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《慢性病鑒定申請表》，出具六個月以內(nèi)的病歷、檢查報告單、疾病診斷證明書（已住院確診患者提供出院記錄和疾病診斷證明書），《慢性病鑒定申請表》經(jīng)科主任簽署意見后應(yīng)在每年1月1日至10月20日期間報縣合管中心，經(jīng)審核認(rèn)定后列入補(bǔ)償對象。

四、大病保險

參合患者在一個自然年度內(nèi)因患大病住院或參照住院補(bǔ)償?shù)奶芈￠T診(不含住院分娩、意外傷害住院及在省內(nèi)Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)院、省外非公立醫(yī)院和省農(nóng)合辦預(yù)警的省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用）,新農(nóng)合首次補(bǔ)償后個人合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用年度累計(jì)仍超過2萬元以上部分享受大病保險待遇,由衛(wèi)生、財(cái)政部門共同確定的商業(yè)保險公司承辦。大病保險實(shí)行“分段按比例累計(jì)補(bǔ)償”,各費(fèi)用段對應(yīng)補(bǔ)償比例如下表。

個人負(fù)擔(dān)的自付醫(yī)藥費(fèi)用段	2-5萬元段	5-10萬元段	10萬元 以上部分
補(bǔ)償比例	45%	55%	60%

    五、住院補(bǔ)償材料要求

1、在即時結(jié)報醫(yī)院（指縣內(nèi)醫(yī)院和縣外30家協(xié)議醫(yī)院）住院的，需提供患者二代居民身份證（無二代居民身份證的老人或兒童須提供戶內(nèi)人員二代居民身份證和患者戶口簿，以下同）在醫(yī)院出院結(jié)算窗口直接辦理補(bǔ)償。

2、在非即時結(jié)報醫(yī)院住院的，需提供患者二代居民身份證及個人結(jié)算戶的銀行存折（卡）首頁復(fù)印件、住院發(fā)票、費(fèi)用清單及出院小結(jié)原件等材料，補(bǔ)償款直接匯入所提供的銀行賬戶。分娩患者需另行提供生殖健康服務(wù)證或生育證；新生兒住院需另行提供出生醫(yī)學(xué)證明；政策外患兒補(bǔ)償無戶口的需提供轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)生辦相關(guān)證明材料。

六、政策咨詢

縣合管中心咨詢電話：5115999、5127766；彌陀監(jiān)審組：4368826。新農(nóng)合舉報投訴郵箱：thxnh@163.com。移動手機(jī)可發(fā)送“費(fèi)用及參合就診卡號”或“政策”到106573060850，查詢參合、補(bǔ)償、慢性病申報及新農(nóng)合相關(guān)政策。

七、太湖縣即時結(jié)報醫(yī)院及起付線一覽表

單位：元
序號	醫(yī)院名稱	起付線	序號	醫(yī)院名稱	起付線
1	城西鄉(xiāng)衛(wèi)生院	250	26	安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院	2690
2	北中鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院	200	27	安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院	2520
3	小池鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院	200	28	武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院	2230
4	新倉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院	200	29	安徽省立兒童醫(yī)院	1860
5	寺前鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院	200	30	安徽省第二人民醫(yī)院	1940
6	百里鎮(zhèn)衛(wèi)生院	200	31	安徽省腫瘤醫(yī)院	3310
7	徐橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院	190	32	安徽省胸科醫(yī)院	2940
8	江塘鄉(xiāng)衛(wèi)生院	180	33	合肥市第一人民醫(yī)院	2440
9	牛鎮(zhèn)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院	170	34	合肥市第二人民醫(yī)院	1970
10	彌陀鎮(zhèn)衛(wèi)生院	170	35	合肥市濱湖醫(yī)院	2830
11	劉畈鄉(xiāng)衛(wèi)生院	170	36	安徽濟(jì)民腫瘤醫(yī)院	2830
12	晉熙鎮(zhèn)衛(wèi)生院	150	37	皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院	1440
13	天華鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院	150	38	安慶市立醫(yī)院	1620
14	湯泉鄉(xiāng)衛(wèi)生院	150	39	安慶市第一人民醫(yī)院	1420
15	大石鄉(xiāng)衛(wèi)生院	150	40	安慶市第二人民醫(yī)院	1060
16	太湖縣人民醫(yī)院	540	41	海軍安慶醫(yī)院	1320
17	太湖縣中醫(yī)院	450	42	安慶市精神病醫(yī)院	1240
18	太湖縣婦幼保健院	400	43	安慶市中醫(yī)院	1010
19	太湖博愛醫(yī)院	430	44	安慶石化醫(yī)院	1250
20	安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院	4310	45	安慶紡織醫(yī)院	740
21	安徽省立醫(yī)院	3610	46	安慶市施漢彬眼科醫(yī)院	830
22	安徽省立醫(yī)院南區(qū)	4170	47	湖北省英山縣人民醫(yī)院	1000
23	安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院	3280	48	湖北省蘄春縣人民醫(yī)院	1000
24	安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院	1920	49	湖北省蘄春芝麻山精神病醫(yī)院	1000
25	中國人民解放軍第105醫(yī)院	3090	50	武漢亞洲心臟病醫(yī)院	3000