2015年新農合政策簡析及補償須知

2015年新型農村合作醫療政策簡析

一、門診補償

1、普通門診補償。參合患者持二代居民身份證在縣內鄉鎮衛生院或村衛生室門診就醫享受補償。醫藥費用按比例單次封頂補償，單次補償比例及封頂線分別為：鄉鎮衛生院60%、40元；村衛生室65%、35元。以戶為單位2015年內人均補償不超過80元（含一般診療費補償）。

2、慢性病門診補償。慢特病患者門診須在鄉鎮衛生院及以上醫療機構就診，在縣內定點醫療機構門診持二代居民身份證直接補償。未實行即時結報的普慢病門診每年11月份到縣合管中心結報一次（發票累計時間為上年度11月1日至次年10月31日），特慢病門診每季度可到縣合管中心結報一次，憑參合患者二代居民身份證及個人結算戶的銀行存折（卡）首頁復印件及醫療機構電腦發票（加蓋經治醫院財務或結算專用章）原件報銷（商業零售藥房、村衛生室醫藥費發票、過期發票及已享受其他醫療保險報銷的發票均不予補償）。補償須是診治該病的（或專用的）藥品、檢查和治療項目的醫藥費用，且屬于新農合目錄范圍內藥品和檢查治療項目。

普慢病門診醫藥費用名義補償比為65%，封頂線6000元。特慢病門診醫藥費用無起付線，其可補償費用直接比照同級醫院住院名義補償比補償，封頂線按住院補償封頂線執行。慢特病保底補償比均為符合慢性病規定的醫藥總費用的50%。

3、大額門診補償。對不屬于慢特病范圍但診療疾病符合新農合基金支付補償范圍內的參合患者，在省內外公立醫療機構普通門診治療發生的醫藥費用（已享受門診統籌補償除外）全年累計超過5000元（含5000元）的，按門診總費用的35%予以補償，全年累計封頂補償5000元。結報截止時間為次年一季度末。

4、特殊門診補償。參合殘疾人的假肢和助聽器等補償比例為50%（不設起付線），最高補助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參加新型農村合作醫療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500元。參加新農合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。

二、住院補償

（一）普通住院

1、各級各類醫療機構補償比例

醫療機構 分    類	省內定點醫療機構					省外醫療機構
	Ⅰ類	Ⅱ類	Ⅲ類	Ⅳ類	Ⅴ類
各類主要 所指	鄉鎮 衛生院	縣城一級二級醫院	城市一級 二級醫院	城市三級醫院	被處罰 的醫院	非預警 醫院	預警 醫院
起付線（元）	即時結報醫院見附表					醫藥總費用的25% （1000元-10000元）
起付線以上 補償比例	90%	85%	80%	75%	55%	75%	55%

（在省內非定點醫院和省外非公立醫院住院，補償比例相應降低10個百分點。）

2、住院補償封頂線35萬元（不含大病再補償）。任何特殊情況下由新農合基金支付的實際補償比例均不得超過85%（不含大病再補償）。

3、保底補償。在縣內定點醫療機構和省外公立醫院住院保底補償比例為醫藥總費用減去起付線的60%。省內Ⅴ類醫療機構、省內非定點醫院、省外非公立醫院和省農合辦預警的省外醫療機構住院保底補償比例為35%，且不享受大病保險補償。

4、特殊群體補償政策。五保戶、重點優撫對象、農村低保戶(僅限A、B類)、持證重度殘疾人(僅限一、二級)及持證貧困精神殘疾人住院零起付，住院補償比例相應提高10個百分點。同一患者因惡性腫瘤等特慢病第二次住院（含第二次）取消起付線。

5、參合年度內發生的普通住院醫藥費用結報截止時間為下年度12月31日（分娩住院及新生兒住院相同）。

（二）意外傷害住院

1、無他方責任意外傷害患者補償按住院醫藥總費用減去起付線后的45%計算。五保戶、重點優撫對象、持證重度殘疾人（僅限一、二級）、持證貧困精神殘疾人及農村低保戶（僅限A、B類）因意外傷害住院相應提高10個百分點。

2、意外傷害首次出院半年后因同種病因再次住院的，按普通住院補償政策執行。意外傷害結報截止時間為發生意外傷害出院后的次年一季度末。

   （三）分娩住院

1、平產和手術產每例均為500元。

2、分娩合并癥、并發癥（僅指下列病種：有輸血治療的產科大出血、妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒、腦血管意外，妊娠并發重度子癇、急性臟器衰竭、凝血功能障礙、羊水栓塞）住院的按普通住院政策執行，但不再享受定額補助。

（四）新生兒住院

1、籌資時已參合的新生兒住院按正常住院補償，并享受大病保險補償。

2、籌資時未隨父母一起參合且參合年度出生符合計劃生育政策的新生兒，可隨父母自動獲取參合資格并享受新農合住院補償待遇，但不享受大病保險待遇。

（五）特殊住院補償

1、列入省、市、縣按病種付費的病種，其補償政策按照省市縣有關文件規定執行。

2、計劃生育特殊困難家庭（指獨生子女三級以上殘疾或死亡、且未再生育或收養子女的家庭）確需實施輔助生殖技術的，由指定醫療機構（指定醫療機構名單及基本項目以省衛生計生委文件另文公布）提供相應技術服務，其基本項目的服務費用納入新農合支付范圍，執行同類別住院補償規定，最高支付限額暫定2萬元。

3、捐贈器官移植手術的參合供者住院醫藥費用（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關費用）納入新農合基金支付范圍，執行同類別住院補償規定。

三、新農合慢性病病種及申報程序

（一）普通慢性病：（1）高血壓Ⅱ期以上；（2）心臟病并發心功能不全；（3）飲食控制無效的糖尿病；（4）甲狀腺功能亢進（減退）；（5）腦出血及腦梗塞恢復期；（6）慢性阻塞性肺氣腫及肺心病；（7）帕金森氏病；（8）結核病；（9）椎間盤突出；（10）慢性活動性肝炎；（11）冠心病（心肌梗塞）；（12）慢性腎炎；（13）慢性潰瘍性結腸炎；（14）癲癇；（15）肝豆狀核變性；（16）風濕免疫性疾病（含風濕或類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、原發性干燥綜合征、硬皮病、多發性肌炎、皮肌炎、混合性結締組織病）；（17）特發性血小板減少（增多）癥；（18）精神類疾病（包括抑郁癥、躁狂癥、焦慮性癥、恐怖癥、強迫癥、雙相情感性精神病）。（二）特殊慢性病：（1）惡性腫瘤放化療；（2）慢性腎功能不全透析治療；（3）再生障礙性貧血；（4）白血病；（5）血友病；（6）精神分裂癥；（7）器官移植抗排治療；（8）心臟換瓣膜術后；（9）血管支架植入術后；（10）系統性紅斑狼瘡；（11）肝硬化失代償；（12）重癥肌無力；（13）骨髓增生異常綜合征；（14）骨髓纖維化。

申請程序：符合新農合規定的慢特病患者，經本人申請，二級以上定點醫療機構填寫《慢性病鑒定申請表》，出具六個月以內的病歷、檢查報告單、疾病診斷證明書（已住院確診患者提供出院記錄和疾病診斷證明書），《慢性病鑒定申請表》經科主任簽署意見后應在每年1月1日至10月20日期間報縣合管中心，經審核認定后列入補償對象。

四、大病保險

參合患者在一個自然年度內因患大病住院或參照住院補償的特慢病門診(不含住院分娩、意外傷害住院及在省內Ⅴ類醫療機構、省內非定點醫院、省外非公立醫院和省農合辦預警的省外醫療機構住院費用）,新農合首次補償后個人合規醫藥費用年度累計仍超過2萬元以上部分享受大病保險待遇,由衛生、財政部門共同確定的商業保險公司承辦。大病保險實行“分段按比例累計補償”,各費用段對應補償比例如下表。

個人負擔的自付醫藥費用段	2-5萬元段	5-10萬元段	10萬元 以上部分
補償比例	45%	55%	60%

    五、住院補償材料要求

1、在即時結報醫院（指縣內醫院和縣外30家協議醫院）住院的，需提供患者二代居民身份證（無二代居民身份證的老人或兒童須提供戶內人員二代居民身份證和患者戶口簿，以下同）在醫院出院結算窗口直接辦理補償。

2、在非即時結報醫院住院的，需提供患者二代居民身份證及個人結算戶的銀行存折（卡）首頁復印件、住院發票、費用清單及出院小結原件等材料，補償款直接匯入所提供的銀行賬戶。分娩患者需另行提供生殖健康服務證或生育證；新生兒住院需另行提供出生醫學證明；政策外患兒補償無戶口的需提供轄區鄉鎮計生辦相關證明材料。

六、政策咨詢

縣合管中心咨詢電話：5115999、5127766；彌陀監審組：4368826。新農合舉報投訴郵箱：thxnh@163.com。移動手機可發送“費用及參合就診卡號”或“政策”到106573060850，查詢參合、補償、慢性病申報及新農合相關政策。

七、太湖縣即時結報醫院及起付線一覽表

單位：元
序號	醫院名稱	起付線	序號	醫院名稱	起付線
1	城西鄉衛生院	250	26	安徽中醫藥大學第一附屬醫院	2690
2	北中鎮中心衛生院	200	27	安徽中醫藥大學第二附屬醫院	2520
3	小池鎮中心衛生院	200	28	武警安徽省總隊醫院	2230
4	新倉鎮中心衛生院	200	29	安徽省立兒童醫院	1860
5	寺前鎮中心衛生院	200	30	安徽省第二人民醫院	1940
6	百里鎮衛生院	200	31	安徽省腫瘤醫院	3310
7	徐橋鎮中心衛生院	190	32	安徽省胸科醫院	2940
8	江塘鄉衛生院	180	33	合肥市第一人民醫院	2440
9	牛鎮鎮中心衛生院	170	34	合肥市第二人民醫院	1970
10	彌陀鎮衛生院	170	35	合肥市濱湖醫院	2830
11	劉畈鄉衛生院	170	36	安徽濟民腫瘤醫院	2830
12	晉熙鎮衛生院	150	37	皖南醫學院第二附屬醫院	1440
13	天華鎮中心衛生院	150	38	安慶市立醫院	1620
14	湯泉鄉衛生院	150	39	安慶市第一人民醫院	1420
15	大石鄉衛生院	150	40	安慶市第二人民醫院	1060
16	太湖縣人民醫院	540	41	海軍安慶醫院	1320
17	太湖縣中醫院	450	42	安慶市精神病醫院	1240
18	太湖縣婦幼保健院	400	43	安慶市中醫院	1010
19	太湖博愛醫院	430	44	安慶石化醫院	1250
20	安徽醫科大學第一附屬醫院	4310	45	安慶紡織醫院	740
21	安徽省立醫院	3610	46	安慶市施漢彬眼科醫院	830
22	安徽省立醫院南區	4170	47	湖北省英山縣人民醫院	1000
23	安徽醫科大學第二附屬醫院	3280	48	湖北省蘄春縣人民醫院	1000
24	安徽醫科大學第四附屬醫院	1920	49	湖北省蘄春芝麻山精神病醫院	1000
25	中國人民解放軍第105醫院	3090	50	武漢亞洲心臟病醫院	3000